1. Полное Ф.И.О. на родном языке (как во внутреннем паспорте)
2. Прочие имена, фамилии и отчества, когда-либо использовавшиеся (девичья фамилия, профессиональный псевдоним; имя, данное при посвящении в духовный сан и т.п.)
3. Пол (муж, жен.)
4. Семейное положение (женат/замужем, холост/не замужем, вдова/вдовец, разведен/разведена, состою в браке, но живем отдельно)
5. Дата рождения (день, месяц ,год)
6. Место рождения (город, страна, область, край)
7. Гражданство
8. Наличие гражданства (или неличие такового в прошлом) отличного от текущего
9. Идентификационный код
10. Фактический адрес проживания (номер квартиры и дома, название улицы, города, области или края, почтовый индекс и страна)
11. Отличается ли Ваш почтовый адрес от домашнего? (по указанному адресу Вам будет выслан Ваш загранпаспорт в случае, если виза будет одобрена и проставлена либо получен отказ)
12. Номера телефонов: домашний, служебный, факс, мобильный
13. Адрес электронной почты?
14. Номер загранпаспорта (данные, которые будут использоваться для въезда на территорию США)
15. Номер бланка паспорта (при наличии)
16. Страна выдачи загранпаспорта
17. Место выдачи загранпаспорта (город и область)
18. Дата выдачи загранпоспорта
19. Срок действия загранпаспорта
20. В случае, если Ваш загранпаспорт был утерян или украден – укажите его серию, дату выдачи и страну, в которой он был выдан
21. Являетесь ли Вы основным заявителем? (укажите категорию желаемой визы)
22. Имеется ли у Вас план действий на срок пребывания в США? (если да, то укажите планируемую дату въезда в страну, номер рейса (если известен), пункт прибытия, а также дату отъезда, номер рейса (если известен) пункт вылета. Сообщите о местах, которые Вы планируете посетить в США.
23. Предполагаемый срок пребывания в США
24. Адрес по которому Вы намереваетесь проживать в США (штат, населенный пункт, почтовый индекс)
25. Укажите данные спонсора (человека или организации), который намерен оплатить Вам поездку (название организации, телефонный номер, отношение ее к Вам). Является ли адрес организации Вашим домашним или почтовым адресом.
26. Укажите фамилию, имя и отчество, а также степень родства всех лиц, выезжающих вместе с Вами.
27. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации (если да, то укажите название группы)
28. Бывали ли Вы ранее в США (если да, то когда и в течении какого срока)?
29. Выдавалась ли Вам когда-либо американская виза (если да – дата выдачи и номер последней визы)?
30. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы?
31. Вы обращаетесь за визой в той же стране в которой обращались за предыдущей визой? Является ли эта страна страной Вашего постоянного места жительства?
32. Проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков 10-ти пальцев?
33. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена?
34. Была ли когда-либо Ваша виза аннулирована (объясните по каким причинам)?
35. Было ли Вам когда-нибудь отказано в получении американской визы? -Да -Нет Когда?_______________Где? ________________
36. Укажите тип визы: _______________________________
37. Полное имя супруги/супруга (независимо от того разведены или нет, или проживаете раздельно. Также, необходимо указать девичью фамилию жены
38. Контактное лицо/организация в США (фамилия/имя/название организации/отношение к Вам)
39. Адрес и телефон контактного лица
40. Полное имя и дата рождения отца
41. Находится ли Ваш отец в США?
42. Полное имя и дата рождения матери
43. Находится ли Ваша мать в США?
44. Находится ли сейчас в США кто-либо из Ваших родственников? Является ли кто-нибудь из Ваших родственников, перечисленных ниже, постоянным жителем или гражданином США? Если «да», то укажите статус вашего родственника в США (временная поездка, учеба, работа, постоянный житель, гражданин США) Да нет муж/жена ___________________ Да нет отец/мать ___________________ Да нет брат/сестра ___________________ Да нет жених/невеста ___________________ Да нет сын/дочь ___________________?
45. Находиться ли кто ни будь еще из Ваших родственников в США?
46. Гражданство супруга/супруги
47. Место рождения супруга/супруги
48. Адрес супруга/супруги
49. Ваше основное занятие (работа/учеба) Включая адрес, название
50. Размер месячной зарплаты в местной валюте (если работаете)
51. Предоставьте краткое описание Ваших обязанностей
52. Работали ли Вы ранее (за последние 5 лет) адрес, название организации, телефон, должность, фамилия руководителя, даты занятости. Кратко опишите Ваши обязанности?
53. Проходили ли Вы учебу где то кроме начальной школы (название, адрес, даты учебы, факультет и т.д.)?
54. Принадлежите ли Вы к клану или племени?
55. Совершали ли Вы поездки в другие страны за последние 5 лет? Перечислите.
56. Принадлежали ли Вы, сотрудничали, работали в какой то благотворительной, профессиональной или общественной организации (если «да» укажите название организации?
57. Обладаете ли Вы какими либо специальными знаниями, навыками или опытом работы с химическим, бактериологическим, ядерным или обычным вооружением?
58. Проходили ли Вы службу в армии (если «да» -должность, род войск, страна службы, сроки службы?
59. Являлись ли Вы когда ни будь членом военизированных и повстанческих формирований, групп боевиков и т.д. (если «да» расшифруйте)?
60. Страдаете ли Вы каким то опасным для здоровья других заболеванием (туберкулез и т.д.)?
61. Страдаете ли Вы каким то физическим или психологическим расстройством, которое может поставить под угрозу здоровье и благополучие окружающих или Ваше?
62. Употребляете ли Вы наркотики или являлись когда либо наркозависимым?
63. Были ли Вы когда либо арестованы или осуждены за преступление (даже если в последствии были оправданы/ помилованы)?
64. Нарушали ли Вы когда либо закон или были вовлечены в деятельность связанную с незаконным оборотом веществ не подлежащих свободному обращению?
65. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимались ли Вы проституцией в последние 10 лет?
66. Были ли Вы когда либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств?
67. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной или какой ни будь другой незаконной деятельности?
68. Были ли Вы когда ни будь вовлечены или намеревались участвовать в террористической деятельности на территории США.
69. Предоставляли ли Вы или намеревались предоставить финансовую поддержку или поддержку какого либо иного характера террористам или террористическим организациям?
70. Являетесь ли Вы представителем террористической организации?
71. Принимали ли Вы когда либо участие в поддержке, осуществлении, поощрении или финансировании политики геноцида?
72. Принимали ли Вы когда либо участие в поддержке, осуществлении, поощрении или финансировании пыток?
73. Принимали ли Вы когда либо участие в поддержке, осуществлении, поощрении или финансировании организации убийств?
74. Во время несения воинской службы или будучи официальным представителем правительства, были Вы ответственны за действия особой жестокости по нарушению религиозных свобод?
75. Вы когда либо пытались получить или помочь другим лицам получить визу в США путем обмана или предоставлением заведомо ложных сведений или другим незаконным способом?
76. Вы когда либо удерживали силой ребенка с американским гражданством или находящимся под опекой гражданина США?
77. Голосовали ли Вы в США с нарушением закона США?
78. Уклонялись ли Вы когда ни будь от налогов США?
Все копии документов должны быть только в формате А4.
Важно! Согласно правил Посольства США:
предоставление ложных сведений и подложных документов может привести к отказу в выдаче визы.